«Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ Жамбыл облысы филиал директоры Алимова Ляззат Барлықбайқызынан тұрғындардан МӘМС жүйесіне және медициналық қызметтерге қатысты түскен сұрақтар бойынша жауап алған болатынбыз.
-МӘМС бойынша тегін тапсыруға болатын талдаулардың толық тізімін қайдан көруге болады? Неліктен кейбір талдаулар МӘМС есебінен көрсетілмейді?
—МӘМС және ТМККК шеңберінде көрсетілетін қызметтер тізбесімен «Амбулаториялық жағдайларда мамандандырылған медициналық көмек көрсету қағидаларын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2022 жылғы 27 сәуірдегі № ҚР ДСМ-37 бұйрығын қарау арқылы таныса аласыз. МӘМС пакетіне кірмейтін медициналық қызметтер пациенттің өз қаражаты есебінен, яғни ақылы негізде жүзеге асырылады.
-Мен осы жылдың қаңтар айынан жұмысқа тұрдым. Емханаға барсам, өткен жылдарға МӘМС жүйесі үшін төлем жасауға кеңес берді. Мен жұмысқа тұрдым ғой, неге өткен айлар үшін төлем жасауым керек?
—МӘМС туралы Заңның 5-бабы, 3-тармағына сәйкес, Қорға аударымдар және жарналар төленбеген тұлғалар МӘМС жүйесінде медициналық көмекке құқық алу үшін төленбеген кезең үшін, бірақ төлем күнінің алдындағы он екі айдан аспайтын мерзім үшін Қорға ең төменгі жалақы мөлшерінің 5 пайызы мөлшерінде жарналар төлеуге міндетті.
-Мен дәрігердің қабылдауына жазылған жоқпын. Damumed қосымшасында дәрігердің кеңесіне жазылғаным туралы хабарлама келді. Бұл мәселе бойынша қайда жүгінуге болады?
—Медициналық ұйымдағы бұзушылықтың нақты фактілері мен мән-жайлары бойынша сіз шағымды 1414 Бірыңғай байланыс орталығы немесе Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы арқылы растайтын құжаттар қосымшасы арқылы қалдыра аласыз.
Шағымды Qoldau 24/7 мобильді қосымшасында ресімдеу үшін дұрыс санатты таңдаңыз, тізілімде медициналық ұйымды көрсетіңіз. Әрі қарай, ЖСН, аты-жөнін көрсетіңіз және нақты өтініш беру күндерімен жағдайды толығырақ сипаттаңыз.
-Қант диабетімен ауыратын азаматтар МӘМС жүйесінде жеңілдік санаттарына кіреді ма?
— Егер сіз созылмалы аурумен «Д» есебінде болсаңыз, онда медициналық көмек сақтандыру жүйесіндегі мәртебесіне қарамастан тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) шеңберінде тегін көрсетіледі.
Сонымен қатар, сіздің ауруыңыз бойынша динамикалық бақылау шеңберінде учаскелік дәрігерден жолдамасыз бейінді маманға жүгіну көзделгенін хабарлаймыз.
Осылайша, динамикалық бақылауда тұрған пациенттерге (диспансерлік есепке алу) медициналық көмек ТМККК есебінен тегін көрсетіледі, яғни МӘМС жүйесіндегі сақтандыру мәртебесі диагноз қойылған және динамикалық бақылауға алынған сәттен бастап талап етілмейді.
МӘМС пакетіне кіретін диагностикалық зерттеулерді алу үшін МӘМС жүйесінде сақтандыру мәртебесі болуы қажет екенін атап өткен жөн.
МӘМС туралы Заңға сәйкес МӘМС жүйесіндегі сақтандыру мәртебесі мен медициналық көмекке құқықтардың Қорға аударымдар және (немесе) жарналар төлеу жүзеге асырылған тұлғалары болады.
Бұдан басқа, МӘМС туралы заңда мемлекет МӘМС жарналарын төлейтін азаматтардың 15 жеңілдетілген санаты көзделген.
Осылайша, егер сіз жоғарыда аталған жеңілдікті санаттардың біріне жататын болсаңыз ғана, онда МӘМС жарналарын төлеу кезіндегі міндеттемелер сізден алынады.
-Екі жерде жұмыс жасаймын, неге екеуінен де айлық ақымнан жарналар ұсталынады? Осыны түсіндіріп берсеңіздер. Мысалы мен емханаға өте сирек жүгінемін. Ақшам қайда кетіп жатыр? Жыл соңында шешіп алып, тісімді емдетуге алсам бола ма?
— Кейбір азаматтар екі жерде жұмыс істейді. Бұл жағдайда төлемдерді есептеу үшін шекті табысты ескеру керек – ол 10 ЕТЖ (2024 жылы 850 000 теңге). МӘМС-ке аударымдар әр жұмыс орнынан аударылады, бірақ 25 000 теңгеден аспауы керек. (850 000 теңгенің 3%).Ал жарналарды есептеу кезінде барлық жұмыс орынанан түсетін ортақ табысы ескеріледі, яғни әр айға жарна 17 000 теңгеден аспауы тиіс (850 000 теңгенің 2%). Қызметкер төлемдерді дұрыс есептеу үшін бірінші жұмыс орнынан екіншісіне анықтама тапсыру керек. Мысалы, қызметкер А ұйымынан 550 000 теңге жалақы алса, Б ұйымынан 400 мың теңге түседі. Оның ортақ табысы 950 000 теңге, яғни, шекті салық салынатын кірістен жоғары. Бұл жағдайда бірінші жұмыс беруші 11 мың теңге көлемінде жарна ұстап, 16 500 теңге көлемінде аударым жасайды. Екінші жұмыс орнында оған 6 000 теңге (жарнаның ең жоғары мөлшері 17 мыңнан төленген11 000 теңге жарнаны шегергенде) жарна төлейді. Аударымдардың мөлшері 18 000 теңгені құрайды (аударымдарды есептеу үшін табыс қосылмайды).Сондай-ақ, ресми қызметінен бөлек, жеке бизнесі бар жеке кәсіпкерлер де бар. Бұл жағдайда қызметкердің жалақысынан қажетті жарналар мен аударымдар төленеді әрі Салық кодексі талап еткендей жеке бизнесі үшін төлеуі қажет.
-МӘМС жүйесі бойынша тек қана төлемді уақтылы төлеп отырған тұрғындар пайдаланады. Ал, төлемегендер не істейді? Оларға медициналық көмек қалай көрсетіледі?
—Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінде мыналарды алуға болады:Жедел медициналық көмек (оның ішінде медициналық авиация); Алғашқы медициналық-санитариялық көмек созылмалы және әлеуметтік маңызы бар аурулары бар пациенттерді динамикалық байқау; шұғыл медициналық көмек;созылмалы және әлеуметтік маңызы бар аурулар кезінде күндізгі, тәулік бойы және үйдегі стационарда медициналық көмек;туберкулез кезінде оңалту және 1 кезеңді оңалту; донорлық; дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету және т. б.
ТМККК ҚР Конституциясында айқындалған және Қазақстанда тұруға ықтиярхаты бар барлық азаматтар мен белгілі себептермен уақытша келген шетелдіктерге беріледі. Сонымен, ТМККК алушыларды көлеміне қарай бірнеше топқа бөлуге болады:
ҚР азаматтары және тұруға ықтиярхаты бар шетелдіктер. ҚР халқының бұл тобы ТМККК-ны толық көлемде алады;
азаматтығы еліне қарамастан, айналасындағыларға қауіп төндіретін ауру анықталған ҚР-да уақытша болатын шетелдіктер. Олар аурулар тізімі бойынша медициналық көмек алады (ДСӘДМ №121 бұйрығы);
уақытша болатын шетелдіктер, ҚР ратификациялаған халықаралық келісімдер жасалған елдердің азаматтары. Бүгінгі таңда осындай екі келісім бар, олар ЕАЭО туралы шарт және ТМД елдері арасындағы Келісім, олар бойынша қатысушы елдердің азаматтарына шұғыл және шұғыл медициналық көмек көрсетіледі.
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) жүйесіндегі медициналық көмек пакеті ҚР азаматтарына, тұруға ықтиярхаты бар шетелдіктерге және ЕАЭО шартына қатысушы елдерден уақытша келетін шетелдіктерге-еңбекші көшіп – қонушыларға және олармен бірге тұратын отбасы мүшелеріне (жұбайлары мен балалары) беріледі.
-Мен мұғаліммін. Жазда ұзақ мерзімге демалысқа шыққанда сақтандырылғандар қатарынан шығып қалдым. Былтыр емханаға бару үшін дербес төлеуші ретінде бір айдың төлемін төледім. Бұл қаншалықты заңды?
— «МӘМС туралы» Заңға сай жұмыс беруші ай сайын әлеуметтік медициналық сақтандыруға қызметкері үшін аударымдар мен жарна төлеуі тиіс. Бір айда аударым болмаған жағдайда қызметкер МӘМС жүйесіндегі сақтандырылған мәртебесінен айрылады.
Сіздің жұмыс берушіңіз міндетті медициналық сақтандыру төлемдерін дұрыс бөлуі қажет. Егер демалыс бірнеше кезеңді (бір айдан астам) қамтитын болса, онда міндетті медициналық сақтандыру төлемдерін кезеңдерге бөлуі тиіс. Мысалы, сіз тамыз және қыркүйек айларында демалыста болды делік. Бұл жағдайда есепші төлемдерді бір сомада емес, екі түрлі кезеңге (тамыз және қыркүйек) есептеуі керек.
-Менің балам Ресей азаматы, жолдасым екеуіміздің елде тұру ыхтиярхаты мен қандас мәртебеміз бар. Баламды өзім қаралатын емханаға тіркей аламын ба?
—ҚР-да тұруға ықтиярхаты бар шетелдіктердің балалары ҚР азаматтарымен тең дәрежеде барлық құқықтарға ие. Олар жеңілдік санатына кіріп, медициналық көмекті толық көлемде ала алады.
ҚР-да тұруға ықтиярхат беру туралы бекітілген Ережеге сәйкес, «шетелдіктің Қазақстан Республикасында тұруға ықтиярхаты Қазақстан Республикасының аумағында тұрақты тұратын шетелдіктерге он алты жастан бастап он жылға, бірақ олардың азаматтығы елінің паспортының қолданылу мерзімінен аспайтын мерзімге беріледі» деген 20-тармақ.
Мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартында 16 жасқа толмаған балалар туралы ата-аналардан тұру ыхтиярхатын алуға өтініш берген кезде ақпаратты енгізу көзделген
Егер ата-аналарда (кем дегенде біреуінде) тұру ыхтиярхаты болса, онда баланы көші-қон қызметіне ата-анасы/ата-аналарының тұру ыхтиярхатын байланыстыруға өтініш беру қажет.
-Мен сақтандырусыз жүктілік бойынша есепке тұра аламын ба?
—МӘМС пакетіндегі медициналық қызметтер көрсеткіштер бойынша және емдеуші дәрігердің жолдамасы бойынша «сақтандырылған» мәртебесінде тегін көрсетіледі. МӘМС туралы Заңның 26-бабы, 3-тармағына сәйкес, сақтандыру жеңілдікті мәртебе жұмыс істемейтін жүкті әйелге жеңілдікті мәртебе беріледі, ол үшін қатарынан 2 айдан астам әлеуметтік және зейнетақы аударымдары жүргізілмеген болу қажет.
МӘМС жүйесінде «сақтандыру» мәртебесі жоқ жүкті әйелдер «Qoldau 24/7» мобильді қосымшасы арқылы уақытша мәртебеге ие бола алады. МӘМС жүйесінде уақытша мәртебе беру үшін ЖСН және жүктілік мерзімі туралы ақпаратты көрсете отырып, 027/е нысаны бойынша анықтаманы қосымшаға бекіту қажет. Сонымен қатар, анықтамада медициналық мекеменің мөрі және берілген күні болуы керек. Сақтандырудың уақытша мәртебесін алғаннан кейін бір ай ішінде МӘМС жүйесінде өзінің тұрақты мәртебесін өзектендіру қажет.
